| 专业代码 | 专业基地名称 | 2016年拟招生人数 | 
| 合计 | 87 | |
| 0100 | 内科 | 22 | 
| 0900 | 外科 | 30 | 
| 1600 | 妇产科 | 4 | 
| 1900 | 麻醉科 | 3 | 
| 2000 | 临床病理科 | 6 | 
| 2100 | 检验医学科 | 3 | 
| 2200 | 放射科(医学影像科) | 8 | 
| 2300 | 超声医学科 | 2 | 
| 2500 | 放射肿瘤科 | 9 | 
| 姓    名 | 出生日期 | 政治面貌 | 贴 一 寸 彩 照 | |||||
| 性    别 | 籍    贯 | 婚姻状况 | ||||||
| 民    族 | 健康状况 | 既往病史 | ||||||
| 计算水平 | 体    重 | 身    高 | ||||||
| 英语水平 | 学    历 | 工作年限 | ||||||
| 所学专业 | 学位(科学、专业) | 有无医师执照 | ||||||
| 毕业学校 | 毕业时间 | |||||||
| 身份证号 | 是否应届生 | |||||||
| 培训科别志愿          第一:                   第二:         是否服从调剂: | ||||||||
| 家庭住址                            家庭电话             邮编 | ||||||||
| 本人联系方式 | 手机 | 家庭电话 | ||||||
| E-mail | QQ或微信号 | |||||||
| 工  作  (实习)  经  历(只有实习经历者科室一栏不需要填写) | ||||||||
| 临床工作起止时间 | 时间长度 | 医 院 名 称 | 医 院级 别 | 科 室 | 职 务 | 证明人 | 证明人 现任何职 | 证明人 联系电话 | 
| 履历(从大学以上写起) | ||||||||
| 年月日至 年月日 | 何 学校 | 任   何   职 | 是否按时毕业 | |||||
| 申请人 意见 | 本人自愿参加住院医师培训,并遵守培训合同。 签名 年 月 日 | |||||||
| 单位意见(无委托单位可不填) | 签名(盖章)                                 年       月       日 | |||||||
| 备    注 | 
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